1) Ik ben geïnteresseerd in gezonde voeding en wil in aanmerking komen voor een gratis proefpakket:
Ja    Nee
2) Op een 10-puntenschaal, hoeveel belang hecht ik aan gezonde voeding?
<niet gemotiveerd>  1     2     3     4     5     6     7     8     9     10  <zeer gemotiveerd>
De voornaamste reden waarom ik gezonde voeding eet is:
3) Welk speciaal voedingsprogramma/dieet ik ooit gevolgd heb is:

Mijn ervaring hiermee was:
4) Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor het stalenpakket is:
5) Bij positieve ervaring met de staaltjes, heb ik interesse in een gepersonaliseerd voedingsprogramma:
Ja    Nee
6) Ik ken de voedingsprogramma’s van Herbalife:
Ja    Nee
Indien ja: in welke mate? bv: ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:
7) Dagelijkse eetgewoonten:
 
Ik ontbijt:
Ja   Nee
Ik eet 's middags:
Ja   Nee
Ik eet 's avonds:
Ja   Nee
 
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
Ja   Nee
Ik eet vaak ną 21u:
Ja   Nee
 
Ik drink dagelijks vooral:
Water: glazen per dag
Koffie: tassen per dag
Thee: tassen per dag
Frisdrank:   glazen per dag
Alcohol:   wat en hoeveel?
 
Ik eet dagelijks 2 ą 3 stukken fruit:
Ja   Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja   Nee
Ik eet 2 ą 3 x per week vis:
Ja   Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojadrink:
Ja   Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja   Nee
 
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja   Nee  Soms        Welke?
8) Algemene gezondheid:
 
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder stress   Actief   Rustig
 
Ik ben heel de dag door fit:
Ja   Nee, ik zou fitter willen zijn: in de voormiddag   in de namiddag   's avonds
 
Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
Ja, zijnde: Nee
 
Ik heb volgende gezondheidsklachten:

 
Ik gebruik volgende medicatie:

 
Ik rook:
Ja, sigaretten per dag   Nee
9) Ik wil ook meer informatie over volgende thema's:
Snel en lekker volwaardig ontbijten - op een gemakkelijke manier
Aankomen / spiermassa versterken
Afslanken - in kilo's en kledingsmaten
Meer energie - op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere uithouding en snellere recuperatie
Vitaal ouder worden - optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie
10) Mijn gegevens:
NAAM
TELEFOON
E-MAIL
ADRES
WOONPLAATS
POSTCODE
   
Lengte
Uw privacy is belangrijk voor ons.  Uw gegevens worden opgeslagen in onze database, maar worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie of goederen te versturen.  Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden.  U hebt recht op inzage en verbetering van uw gegevens.
Gewicht
Streefgewicht Mijn leeftijd
11) Wanneer ik in aanmerking kom voor het gratis proefpakket, ben ik bereid dit te komen afhalen:
 Ja    Nee
Om hiervoor een telefonische afspraak te maken, ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u     tussen 12u en 14u     tussen 14u en 17u    tussen 17u en 21u
12) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)
13) Bijkomende opmerkingen:
Wie zijn wij?