1)
Ik ben sporter en wil in aanmerking komen voor een gratis proefpakket:
Ja
Nee |
2) Op een 10-puntenschaal, hoeveel belang hecht ik aan mijn voeding?
<niet gemotiveerd>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 <zeer gemotiveerd>
|
3)
Welke sport(en) ik momenteel beoefen:
|
4) Wat ik wil bereiken:
Toename snelheid
Toename kracht
Betere uithouding en recuperatie
Me fitter voelen
Gewichtscontrole:
kg
|
5) Hoeveel keren per week ik aan sport doe:
minder dan 2u per week
2 à 5u per week
5 à 10u per week
meer dan 10u per week
|
6) Wat ik ooit geprobeerd heb om mijn sportprestaties te verbeteren:
Mijn ervaring hiermee was:
|
7)
Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor het stalenpakket is:
|
8)
Bij positieve ervaring met de staaltjes, heb ik interesse in een gepersonaliseerd sportprogramma:
Ja
Nee |
9) Ik ken de voedingsprogrammas van Herbalife:
Ja
Nee
Indien ja: in welke mate? bv: ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:
|
10)
Dagelijkse eetgewoonten:
Ik ontbijt:
Ja
Nee
Ik eet 's middags:
Ja
Nee
Ik eet 's avonds:
Ja
Nee
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
Ja
Nee
Ik eet vaak ną 21u:
Ja
Nee
Ik eet dagelijks 2 ą 3 stukken fruit:
Ja
Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja
Nee
Ik eet 2 ą 3 x per week vis:
Ja
Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojadrink:
Ja
Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja
Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja
Nee
Soms Welke?
Ik heb een aangepast eetpatroon op dagen van training en competitie:
Ja
Nee Indien ja, beschrijf hieronder:
|
11) Algemene gezondheid:
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder stress
Actief
Rustig
Ik ben heel de dag door fit:
Ja
Nee, ik zou fitter willen zijn:
in de voormiddag
in de namiddag
's avonds
Ik heb volgende gezondheidsklachten:
Ik gebruik volgende medicatie:
Ik rook:
Ja,
sigaretten per dag
Nee |
12) Ik wil ook meer informatie over volgende thema's:
Snel en lekker volwaardig ontbijten - op een gemakkelijke manier
Aankomen / spiermassa versterken
Afslanken - in kilo's en kledingsmaten
Meer energie - op een gemakkelijke en gezonde manier
Vitaal ouder worden - optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie
|
11) Mijn gegevens:
|
12) Wanneer ik in aanmerking kom voor het gratis proefpakket, ben ik bereid dit te komen afhalen:
Ja
Nee
Om hiervoor een telefonische afspraak te maken, ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u
tussen 12u en 14u
tussen 14u en 17u
tussen 17u en 21u |
13) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)
|
14) Bijkomende opmerkingen:
|
|
|